Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Pneumotoraks
PNEUMOTORAKS
Pneumotoraks merupakan keadaan emergensi yang disebabkan
oleh akumulasi udara dalam rongga pleura, sebagai akibat dari
proses penyakit atau cedera.
Penyebab:
• Spontan
Terjadi secara spontan tanpa didahului kecelakaan atau trauma.
Pneumotoraks spontan dapat diklasifikasikan menjadi
Pneumotoraks Spontan Primer dan Pneumotoraks Spontan
Sekunder. Pneumotoraks Spontan Primer biasanya disebabkan
oleh pecahnya bleb pada paru (sering terjadi pada pria muda yang
tinggi kurus dan pada Marfan syndrome), sedangkan
Pneumotoraks Spontan Sekunder seringkali terjadi akibat Penyakit
Paru Obstruktif Kronis (PPOK).
• Luka Tusuk Dada
• Barotrauma Pada Paru
Pneumotoraks dibagi menjadi Tension Pneumothorax dan non-
tension pneumathorax. Tension. Pneumothorax merupakan
medical emergency dimana akumulasi udara dalam rongga pleura
akan bertambah setiap kali bernapas. Peningkatan tekanan
intratoraks mengakibatkan bergesernya organ mediastinum
secara masif ke arah berlawanan dari sisi paru yang mengalami
tekanan. Non-tension pneumothorax tidak seberat Tension
pnemothorax karena akumulasi udara tidak makin bertambah
sehingga tekanan terhadap organ didalam rongga dada juga tidak
meningkat.
Akumulasi darah dalam rongga toraks (hemotoraks) dapat
menimbulkan masalah yang mengakibatkan terjadinya
hemopneumotoraks.
Tanda dan Gejala. Sesak napas tiba-tiba, napas pendek, batuk
kering, sianosis, dan nyeri dada, punggung dan lengan
merupakan gejala utama.
Pada luka tembus dada, bunyi aliran udara terdengar pada area
luka tembus. Yang selanjutnya disebut “sucking” chest wound
(luka dada menghisap). Jika tidak ditangani maka hipoksia
mengakibatkan kehilangan kesadaran dan koma. Selanjutnya
pergeseran mediastinum ke arah berlawanan dari area cedera
dapat menyebabkan penyumbatan aliran vena kava superior dan
inferior yang dapat mengurangi cardiac preload dan menurunkan
cardiac output. Jika ini tak ditangani, pneumotoraks makin berat
dapat menyebabkan kematian dalam beberapa menit.
Peumotoraks spontan seringkali dilaporkan terjadi pada orang-
orang muda dengan perawakan tinggi. Terutama pada laki-laki.
Sebabnya tidak diketahui, diduga terdapatnya abnormlitas pada
jaringan ikat (connective tissue). Beberapa pneumotoraks spontan
disebabkan pecahnya “blebs”, semacam struktur gelembung pada
permukaan paru yang pecah menyebabkan udara masuk ke
dalam kavum pleura. Umumnya didahului oleh peningkatan
tekanan intrapulmoner seperti: batuk keras, meniup alat-alat
musik, bersin, mengejan, dan lain-lain.
Pneumotoraks juga dapat terjadi sebagai dampak prosedur
medis, seperti pemasangan kateter vena sentral pada vena
subklavia atau vena jugularis. Walaupun jarang terjadi, namun
mengakibatkan komplikasi serius dan memerlukan penanganan
yang segera. Penyebab lainnya termasuk akibat ventilasi mekanik,
emfisema, dan penyakit paru lainnya (pneumonia).
Diagnosis. Suara napas menghilang melalui pemeriksaan
stetoskop mengindikasikan bahwa paru tidak mengembang dalam
rongga pleura. Perkusi dinding dada hipersonor. “coin test”
positif .
Pneumotoraks pada trauma tumpul dada seringkali disebabkan
oleh fraktur iga menusuk ke parenkim paru. Pnemotoraks dapat
juga akibat deselerasi atau barotrauma pada paru tanpa berkaitan
dengan patah iga. Di dalam praktek, banyak pasien dengan
pneumotoraks traumatik juga mempunyai gejala perdarahan
yang mengakibatkan hemopneumotoraks.
Pasien melaporkan sesak napas atau nyeri waktu inspirasi pada
area fraktur iga. Pemeriksaan fisik ditemukan suara napas
menurun dan perkusi pekak di atas area hemitoraks yang terkena.
Jika tanda dan gejala meragukan, maka roentgen dada dapat
dilakukan, tetapi pada keadaan hipoksia berat atau tension
pneumothorax maka penanggulangan kedaruratan yang lebih
diutamakan.
Diagnosis banding :
o Acute Myocardial Infarction
o Emphysema
Pemeriksaan riwayat kejadian secara cermat dan roentgen dada
akan membantu keakuratan diagnosis.
Pertolongan pertama
Chest wound / Sucking Chest Wound (Luka Dada Menghisap)
Luka dada terbuka dapat menyebabkan udara akan terhisap ke
rongga pleura waktu inspirasi dan bila rongga dada berkontraksi
waktu ekspirasi maka udara akan terdorong ke luar. Sehingga
udara yang masuk melalui jalan napas normal akan berkurang
akibat tidak adekuatnya ventilasi dan ekspansi paru.
Luka tembus perlu segera ditutup dengan pembalut darurat atau
balutan tekan dibuat kedap udara dengan petroleum jelly atau
plastik yang bersih. Pembalut plastik yang steril meupakan alat
yang baik, namun plastik pembungkus kotak rokok (selofan) dapat
juga digunakan. Pita selofan dibentuk segitiga salah satu ujungnya
dibiarkan terbuka untuk memungkinkan udara yang terhisap dapat
dikeluarkan. Hal ini untuk mencegah terjadinya “Tension
Pneumotoraks”. Celah kecil dibiarkan terbuka sebagai katup agar
udara dapat keluar dan paru-paru akan mengembang.
Setiap pasien dengan luka tembus dada harus diawasi sepanjang
waktu terhadap tension pneumothorax atau kegawatan sistem
pernapasan yang mengancam jiwa. Pasien tidak boleh
ditinggalkan sendirian. Hemotoraks atau pneumotoraks diobati
dengan selang dada yang dihubungkan dengan WSD atau bila
perlu intervensi bedah untuk memperbaiki kerusakan struktur
dinding dada.
Blast injury or tension
Jika udara masuk dalam rongga pleura disebabkan oleh robekan
jaringan paru (pada kasus blast injury atau tension pneumothorax)
, perlu penangan segera. Sebuah tusukan jarum halus dapat
dilakukan untuk mengurangi tekanan agar paru dapat
mengembang kembali.
Perawatan Pre-hospital
Beberapa paramedis mampu melakukan needle thoracocentesis
untuk mengurangi tekanan intrapleura. Jika dikehendaki intubasi
dapat segera dilakukan jika keadaan pasien makin memburuk.
Perawatan medis lebih lanjut dan evakuasi sangat dianjurkan
segera dilakukan. Pneumotoraks yang belum ditangani
merupakan kontraindikasi absolut evakuasi atau ditranspor melalui
udara.
Penaganan Klinik. Pneumotoraks kecil tanpa pengobatan hanya
dengan observasi melalui rontgen dada ulangan, tetapi seringkali
pasien diinapkan dengan pemberian oksigen sampai adanya
resolusi dari pneumotoraks.Pneumotoraks luas memerlukan
pemasangan chest tube. Pada kasus luka tusuk diperlukan
drainase selang dada. Termasuk dukungan ventilasi mekanik.
Pneumotoraks berulang memerlukan tindakan pencegahan lebih
lanjut dengan pleurodesis. Jika pneumotorakas disebabkan oleh
bullae maka dilakukan bullectomy. Pleurodesis Kimia adalah
tindakan menyuntikkan bahan kimia iritan untuk merangsang
reaksi inflamasi, yang mengakibatkan terjadinya adesi paru
dengan pleura parietal. Bahan yang digunakan meliputi : talk,
darah, tetracycline dan bleomycin. Pleurodesis mekanik tidak
menggunakan bahan kimia. Ahli bedah mengikis dinding dada
(pleura parietal) sehingga paru akan melengket pada didinding
dada dengan jaringan parut.
Tension pneumothorax
Mekanisme terjadinya tension pneumothorax sama dengan
kejadian pneumotoraks umumnya. Namun pada tension
pneumothorax, udara secara terus-menerus mengalir dari
parenkim paru yang cedera meningkatkan tekanan di dalam
rongga hemitoraks yang terkena.
Pasien mengalami distress pernapasan. Suara napas menghilang,
dan hemitorak yang terkena hipersonor pada perkusi. Trakea
mengalami deviasi ke sisi yang berlawanan dengan injury. Organ
mediastinum bergeser kea rah berlawanan dengan sisi yang sakit.
Ini mengakibatkan penurunan Venous Return ke jantung. Pasien
menunjukkan tanda-tanda ketidakstabilan hemodinamik, seperti:
hipotensi, yang dengan cepat dapat berkembang kepada kolaps
kardiovaskuler secara keseluruhan.
Penanganan segera terhadap kondisi yang mengancam kehidupan
meliputi dekompresi pada hemitoraks yang sakit dengan
menggunakan needle thoracostomy (ukuran 14 – 16 G) ditusukkan
pada ruang interkostal kedua sejajar dengan midclavicular line.
Selanjutnya dapat dipasang tube thoracostomy diiringi dengan
control nyeri dan pulmonary toilet.
HEMOTORAKS
Hemotoraks (atau hemotoraks) adalah suatu keadaan yang
diakibatkan oleh akumulasi darah dalam rongga pleura. Biasanya
disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tajam pada dada,
yang mengakibatkan robeknya membran serosa pada dinding
dada bagian dalam atau selaput pembungkus paru. Robekan ini
akan mengaikibatkan darah mengalir ke dalam rongga pleura,
yang akan menyebabkan penekanan pada paru.
Kehilangan darah dapat terjadi secara masif, setiap sisi toraks bisa
terisi oleh 30% – 40% dari volume darah seseorang. Jika tidak
ditanggulangi, kondisi ini bisa berkembang menjadi keadaan
dimana akumulasi darah akan menekan mediastinum dan trakea,
mengurangi jumlah ventricles diastolic filling dan deviasi trakea ke
arah sisi yang sehat.
Tanda dan Gejala
• Tachypnea
• Dyspnea.
• Cyanosis.
• Decreased or absent breath sounds on affected side.
• Tracheal deviation.
• Dull resonance on percussion.
• Unequal chest rise.
• Tachycardia.
• Hypotension
• Pale, cool, clammy skin.
• Possibly subcutaneous air.
• Narrowing pulse pressure.
Penatalaksanaan. Hemotoraks ditangani dengan mengatasi
sumber perdarahan dan mengalirkan darah keluar dari rongga
toraks. Kontrol nyeri dan pulmonary toilet.
Hemotoraks dievakuasi dengan memasang drainase
menggunakan selang dada (chest tube), prosedur ini dikenal
dengan pemasangan selang torakostomi (tube thoracostomy).
Selang dada di pantau secara ketat karena indikasi pembedahan
didasarkan pada drainase selang dada dari permulaan dan
akumulasi setiap jamnya.
Selang dada disambungkan ke system penampung (mis. Pleur-
evac) yang dirangkaikan dengan suction pada tekanan kira-kira -20
cm H2O. Setelah selang dada dilepaskan dari suction kemudian di
sambungkan dengan segel air (Water Seal Drainage (WSD)). Jika
paru telah mengembang selang dada dapat di cabut.
Biasanya pasien dengan cepat akan pulih setelah pemasangan
drainase ini. Namun jika penyebabnya adalah ruptur aorta akibat
trauma berkekuatan tinggi, maka diperlukan intervensi bedah oleh
ahli bedah toraks.
Hemotoraks yang luas dengan bekuan darah memerlukan
tindakan operasi untuk evakuasi agar paru dapat mengembang
secara penuh dan mencegah komplikasi seperti fibrotoraks dan
empiema. Pendekatan dengan Torakoskopi juga cukup berhasil
dalam penaganan masalah ini.
MASALAH KEPERAWATAN PADA PNEUMOTORAKS/
HEMOTORAKS
Pola napas tak efektif b/d : Gangguan ekspansi paru sekunder
terhadap: akumulasi cairan(hidrotoraks/hemotoraks) / udara
(pneumotoraks) dalam rongga pleura, luka dada menghisap
(sucking chest wound), flail chest
Kerusakan pertukaran gas b/d :
- Perubahan membran alveolar-kapiler, edema pulmonal, emboli
paru
- Hipoventilasi, retensi CO2
Penurunan curah jantung b/d penurunan aliran darah balik vena
kava ke jantung (penurunan preload)
Kekurangan volume cairan b/d kehilangan darah/cairan masif
(hemotoraks)
Nyeri (akut) b/d cedera parenkim paru, fraktur iga
Ansietas/ketakutan b/d krisis situasional
Daftar Bacaan :
Boswick, JA. 1992. Perawatan Gawat Darurat. Jakarta: Penerbit
buku kedokteran EGC
Carpenito, Lynda Juall. 1997. Nursing Diagnosis: Application To
Clinical Practice. Philadelphia: J.B. Lippincott Company
Danusantoso, Halim. 2000. Buku Saku Ilmu Penyakit Paru. Jakarta:
Hipokrates
Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik.
Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC
Price, Sylvia A dan Lorraine McCarty Wilson. 1995. Patofisiologi
Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: Penerbit buku
kedokteran EGC
Michael AJ Sawyer.2008 Blunt Chest Trauma. Diakses dari http://
www.emedicine.com
Wikipedia. 2008. Pneumothorax. diakses dari http://
en.wikipedia.org
Wikipedia. 2008. Hemothorax. Diakses dari http://en.wikipedia.org
Yunus, Faisal, dkk. 1992. Pulmonologi Klinik. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI